Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij dane świadczeniodawcy (nr umowy) i tytuł ankiety. Podaj swoje dane osobowe: imię, nazwisko, płeć, wiek, identyfikator, adres i kontakt. Odpowiedz na wszystkie pytania "tak" lub "nie", zwracając uwagę na pytania dodatkowe. Podpisz zgodę na przetwarzanie danych i ankietę. Sprawdź adres. Na końcu odpowiedz na ostatnie pytanie, podpisz się i podaj datę. Najważniejsze: dane osobowe, odpowiedzi na pytania i podpisy.

Dane

adres, data i podpis pracownika, identyfikator, imię, kod pocztowy, kontakt, miejscowość, nazwisko, nr lokalu, nr mieszkania, nr umowy z, odpowiedź, poczta, podpis osoby, płeć, ulica, wiek, zawód

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.