Cofnięcie upoważnienia do dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając formularz cofnięcia upoważnienia do dokumentacji medycznej, koniecznie podaj swoje imię, nazwisko, PESEL oraz dane osoby, której cofasz upoważnienie (imię, nazwisko, adres, telefon). Określ zakres cofnięcia (za życia/po śmierci) i wskaż, czy dotyczy on całej placówki, czy konkretnej poradni/oddziału. Wypełnij datę i miejscowość. Najważniejsze: Twoje dane, dane osoby upoważnionej, zakres i miejsce cofnięcia. Po wydrukowaniu podpisz dokument i zanieś do placówki medycznej w celu potwierdzenia.

Dane

adres osoby upoważnionej, data (pacjent), data (pracownik), imię, imię (pracownik), imię osoby upoważnionej, miejscowość (pacjent), miejscowość (pracownik), nazwa poradni/oddziału, nazwisko, nazwisko (pracownik), nazwisko osoby upoważnionej, pesel, podpis (pacjent), podpis (pracownik), telefon osoby upoważnionej

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.