Cofnięcie upoważnienia do informacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij formularz swoimi danymi: imię, nazwisko, PESEL. Podaj dane osoby, której cofasz upoważnienie: imię, nazwisko, adres, telefon. Wybierz "tutejszej placówce", "Poradni" lub "Oddziale". Na koniec podpisz i podaj datę. Formularz złóż w placówce, gdzie udzielono upoważnienia - tam zostanie podstemplowany i potwierdzony przez pracownika.

Dane

adres osoby upoważnionej, data, data odbioru, imię, imię osoby odbierającej, imię osoby upoważnionej, nazwisko, nazwisko osoby odbierającej, nazwisko osoby upoważnionej, pesel, podpis osoby odbierającej, podpis pacjenta, telefon osoby upoważnionej

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.