Oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij formularz oświadczenia o upoważnieniu do informacji i dokumentacji medycznej. Podaj nazwę i adres placówki medycznej, datę, swoje imię, nazwisko, adres i PESEL. Koniecznie wskaż podstawę prawną (np. art. 26 ustawy o prawach pacjenta). Jeśli kogoś upoważniasz, wpisz jego imię i nazwisko oraz okres upoważnienia. Zaznacz, czy upoważnienie dotyczy informacji, dokumentacji, czy obu. Na koniec podaj miejscowość, datę i podpisz.

Dane

adres, data, data podpisania, firma, imię, imię osoby upoważnionej do dokumentacji, imię osoby upoważnionej do informacji, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko, nazwisko osoby upoważnionej do dokumentacji, nazwisko osoby upoważnionej do informacji, okres/inne dane dla osoby upoważnionej do dokumentacji, okres/inne dane dla osoby upoważnionej do informacji, pesel/inny identyfikator, podstawa prawna

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.