Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij pola: imię, nazwisko, PESEL pacjenta. Jeśli upoważniasz kogoś, wpisz jego imię, nazwisko, adres i telefon. Zaznacz JEDEN zakres upoważnienia (za życia i po śmierci, tylko po śmierci, brak). W przypadku upoważnienia, określ jego miejsce (cała placówka, poradnia, oddział). Pacjent podpisuje, wpisuje miejscowość i datę. Osoba przyjmująca oświadczenie również podpisuje, wpisuje swoje dane i datę. Pieczęć firmowa placówki w nagłówku jest obowiązkowa.

Dane

adres, data, firma, imię, miejscowość, nazwisko, pesel, telefon

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.