Potwierdzenie odstąpienia od leczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

potwierdzenie

Instrukcja

Wypełnij formularz "Potwierdzenie odstąpienia od leczenia": 1. Dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL (obowiązkowe). Dane przedstawiciela ustawowego, jeśli dotyczy. 2. Data przekazania informacji (obowiązkowa). 3. Dane osoby przekazującej: zaznacz funkcję (lekarz, pielęgniarka, położna), wpisz imię i nazwisko (obowiązkowe). 4. Zaznacz: odstąpienie od leczenia lub odmowa świadczenia. 5. Nazwa poradni/oddziału (obowiązkowa). 6. Podaj adres, telefon i email co najmniej jednej placówki, gdzie świadczenie może być zrealizowane. Pacjent lub przedstawiciel ustawowy musi podpisać dokument. Pieczęć placówki jest wymagana.

Dane

adres, data, email, imię, nazwa placówki, nazwisko, pesel, telefon

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.