Wniosek o akceptację transportu sanitarnego w POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, adres, telefon. Firmy podają nazwę i sygnaturę. Zaznacz transport POZ >120km. Podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL, adres. Wskaż lekarza POZ (imię, nazwisko). Wpisz adres docelowy i zaznacz kontynuacja/zakończenie leczenia. Uzasadnij potrzebę transportu. Podaj miejscowość, datę i podpisz. Wymień załączniki i placówki wystawiające. Wskaż firmę transportującą (nazwa, telefon). Podaj miejscowość, datę i podpisz. OW NFZ wypełni datę i nazwisko osoby akceptującej.

Dane

adres, adres docelowy, data, firma, firma transportująca, imię, imię lekarza poz, miejscowość, nazwisko, nazwisko lekarza poz, pesel, sygnatura, telefon, telefon firmy transportującej, uzasadnienie

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.