Wniosek o kwalifikację do programu leczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o leczenie, zacznij od nazwy programu i kodu ICD-10. Koniecznie podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL i datę. Wpisz nazwę placówki, wiek, wzrost i wagę pacjenta. Uzasadnij kwalifikację do programu, wymieniając spełnione kryteria. Dodaj wyniki badań i zaznacz przeciwwskazania. Na końcu podpisz się, podaj datę, telefon i nazwę placówki. Pieczątka placówki jest obowiązkowa.

Dane

dane pacjenta, data, imię, kod, kryteria kwalifikacji, nazwa programu, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, pesel, przeciwwskazania, sygnatura, telefon, uwagi, wyniki badań

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.