Wniosek o rehabilitację leczniczą lub turnus regeneracyjny

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek: zaznacz rehabilitacja lub turnus, podaj dane osobowe (imię, nazwisko, PESEL/nr dowodu/paszportu, adres). Opisz dolegliwości, leczenie, wagę, wzrost, ciśnienie, tętno i stan zdrowia (skóra, węzły, układy oddechowy, krążenia, trawienny, moczowo-płciowy, ruchu). Określ sprawność i zdolność do samoobsługi. Podaj rozpoznanie i kod ICD-10 (choroby głównej i współistniejących). Opisz wyniki badań. Uzasadnij potrzebę rehabilitacji. Podaj datę, miejscowość, podpis i pieczątkę lekarza. KRUS wypełnia swoją część.

Dane

adres, choroby współistniejące, data, imię, imię opiekuna, kod icd-10, kod icd-10 chorób współistniejących, miejsce skierowania, miejscowość, narządy zmysłu, nazwisko, nazwisko opiekuna, okres rehabilitacji, opinia o celowości, opis dolegliwości, opis poruszania się, opis wyników badań, pesel, pesel opiekuna, pieczątka lekarza, podpis i pieczątka lekarza krus, podpis lekarza, rozpoznanie, rr, skóra i węzły chłonne, sprawność ruchowa, tętno, układ krążenia, układ moczowo-płciowy, układ nerwowy, układ oddechowy, układ ruchu, układ trawienny, uzasadnienie celowości rehabilitacji, uzasadnienie skierowania, waga, wzrost, zdolność do samoobsługi

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.