Wniosek o umieszczenie w wykazie leków refundowanych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij dane instytucji i pracownika, sygnaturę, datę (dwa razy) i złóż podpis. Określ typ produktu i wykaz. Podaj dane firmy (pola 1-9), szczegóły produktu (10-20, nazwa, dawka, postać) i ceny/dostawy (21-29). W tabeli (od 30) wpisz informacje o refundacji w innych krajach. Określ proponowany wykaz (57), odpłatność (58) i wskazania do refundacji (59-60). Uzasadnij wniosek i cenę (61). Złóż oświadczenia i podpisy (62-63). Wymień załączniki (64-68). Podaj miejscowość, datę i podpis. Priorytet: dane instytucji, produktu, ceny i uzasadnienie.

Dane

adres, cel, cena zbytu netto, czas standardowej, data, dawka, dokument, dopuszczenie do obrotu, dzienny koszt, firma, imię, informacja, instytucja, jednostka, kategoria, kod, kraj, miejscowość, nazwa, nazwisko, numer, okres, opis wykazu, opłata, podatek, podpis, postać, poziom refundacji, proponowana cena po umieszczeniu w wykazie, przepis, rodzaj, substancja, sygnatura, telefon, typ produktu, uzasadnienie wniosku, waluta, wartość, wielkość, wielkość sprzedaży w skali roku, wykaz, ze środków publicznych, średni koszt standardowej

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.