Wniosek o wydanie zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o zgodę na leczenie, zacznij od daty i miejscowości. Koniecznie podaj dane sądu, imię, nazwisko, PESEL i wiek pacjenta. Opisz chorobę, proponowane leczenie i skutki jego zaniechania. Wyjaśnij, dlaczego pacjent nie może sam wyrazić zgody i podaj dane opiekuna, jeśli istnieje. Dołącz listę załączników. Pozostałe pola uzupełnij, jeśli posiadasz informacje. Podpisz wniosek.

Dane

adres, choroba/schorzenie, data, imię, informacja o przedstawicielu ustawowym, informacje dodatkowe/przypisy, leczenie 1, leczenie 2, leczenie 3, lista załączników, miejscowość, nazwisko, pesel/identyfikator, podstawa prawna, skutek 1, skutek 2, skutek 3, skutki zaniechania leczenia, sygnatura, sąd, uzasadnienie braku możliwości wyrażenia zgody przez pacjenta, wiek, wydział

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.