Wniosek o zakwalifikowanie do programu lekowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o program lekowy, zacznij od nazwy terapii i programu. Koniecznie podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL, wiek, opis grupy pacjentów i epikryzę. Zaznacz odpowiedzi TAK/NIE przy kryteriach kwalifikacji (zwłaszcza funkcjonalnych – muszą być spełnione wszystkie) i przeciwwskazaniach. Uzupełnij wyniki badań, a jeśli brak, zaznacz to. Dodaj datę, telefon, podpis i pieczątkę z numerem PWZ.

Dane

data, dodatkowe informacje, epikryza, imię, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kryterium funkcjonalne a, kryterium funkcjonalne b, kryterium funkcjonalne x, kryterium n, nazwa badania, nazwa parametru, nazwa programu, nazwa terapii, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, opis grupy pacjentów, parametr badania, pesel, przeciwwskazanie 1, przeciwwskazanie 2, przeciwwskazanie 3, przeciwwskazanie n, telefon, wiek, wynik badania

Dokument Online to usługa przygotowania profesjonalnych dokumentów prawnych. Aby zamówić dokument, należy wypełnić formularz i kliknąć przycisk „Generuj dokument”. Na podstawie przekazanych informacji tworzony jest dokument dostosowany do indywidualnych potrzeb, zgodny z obowiązującym prawem. Gotowy dokument przekazywany jest drogą elektroniczną na email.