Sprawozdanie z wykonania zadania publicznego

Sprawozdanie z wykonania zadania publicznego,

o którym mowa w art. 18 ust. 5 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

(Dz. U. z 2003 r. poz. 1234)

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami

umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać "nie dotyczy" lub

przekreślić pole.

Zaznaczenie "*", np. "Częściowe*/Końcowe*" oznacza, że należy skreślić niewłaściwą

odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: "Częściowe*/Końcowe*".

Rodzaj sprawozdania                                              Częściowe*/Końcowe*

Okres, za jaki jest składane sprawozdanie I kwartał 2024

Tytuł zadania publicznego "Wsparcie dla lokalnych inicjatyw"

Nazwa Operatora(-rów) projektu Fundacja "Pomocna Dłoń"

Data zawarcia umowy 15.01.2024                                                           Numer umowy,

                                                                  o ile został nadany FP/2024/01

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty

zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do

osiągnięcia jego celu)

W ramach projektu zorganizowano 5 warsztatów dla mieszkańców, w których uczestniczyło łącznie 60 osób. Przeprowadzono ankiety satysfakcji, które wykazały wysoki poziom zadowolenia z przeprowadzonych działań (95% pozytywnych odpowiedzi). Rezultatem trwałym jest wzrost wiedzy i umiejętności uczestników w zakresie udzielania pierwszej pomocy.

2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z

umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić

również informację o wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym zaangażowanym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot

niebędący stroną umowy¹ należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania; należy uwzględnić także działanie polegające na przekazaniu środków

realizatorom projektów)

Zrealizowano wszystkie zaplanowane działania. Wkład osobowy stanowił wolontariat 10 osób, które poświęciły łącznie 100 godzin na organizację warsztatów. Wkład rzeczowy obejmował udostępnienie sali przez lokalny ośrodek kultury.

¹   Dotyczy podzlecenia realizacji zadania, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

3. Informacja o realizatorach projektów i projektach przez nich realizowanych (należy podać nazwę realizatora projektu, adres jego siedziby, opis

zrealizowanego projektu, termin jego realizacji oraz wysokość środków przekazanych realizatorowi i wysokość środków przez niego wykorzystanych na

realizację projektu)

Lp.     (1)        (2)             (3)               (4)                   (5)                 (6)         (7)           (8)

       Nazwa     Zakres      Termin    Wysokość środków  Wysokość środków      Wysokość     Wysokość     Osiągnięty(-te)

   realizatora   rzeczowy   realizacji    przekazanych na   wykorzystanych na     środków     środków     rezultat(y)

    projektu   zrealizowane   projektu      realizację projektu realizację projektu   wykorzystany   zwrócona    projektu

     wraz z   go projektu                         (zgodnie ze       ch na    operatorowi

    adresem                       sprawozdaniem z    realizację    projektu

     jego                       realizacji projektu)  projektu    zatwierdzona

    siedziby                                             przez

                                                   operatora

                                                  projektu²

Stowarzyszenie "Aktywni Mieszkańcy", ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa  Organizacja warsztatów  01.02.2024-31.03.2024  5000 zł  5000 zł  5000 zł  0 zł  Przeprowadzenie 5 warsztatów

Ogółem: 5000 zł

Uwagi

²   W przypadku rozbieżności pomiędzy kwotami w kolumnach (5) i (6) należy w polu „Uwagi” wyjaśnić jej przyczyny.

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1. Rozliczenie wydatków za rok 2024

        Lp.                   Rodzaj kosztu     Koszty zgodnie z umową  Faktycznie poniesione wydatki

                                         (w zł)               (w zł)

I.          Koszty realizacji działań

I.1.        Działanie 1

I.1.1.     Koszt 1   2000 zł     2000 zł

I.1.2.     Koszt 2   3000 zł     3000 zł

....................        ....................

I.2.        Działanie 2

I.2.1.     Koszt 1   0 zł      0 zł

I.2.2.     Koszt 2   0 zł      0 zł

....................        ....................

Suma kosztów realizacji zadania   5000 zł

II.       Koszty administracyjne

II.1.    Koszt 1   0 zł      0 zł

II.2.    Koszt 2   0 zł      0 zł

....................        ....................

Suma kosztów administracyjnych   0 zł

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania   5000 zł

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego

                                            Koszty zgodnie z     Faktycznie poniesione

  Lp.             Źródło finansowania                    umową            wydatki

       Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:              5000 zł        5000 zł

  1    1.1 Kwota dotacji                               5000 zł        5000 zł

        1.2 Odsetki bankowe od dotacji                     0 zł

        1.3 Inne przychody                             0 zł

       Inne środki finansowe ogółem³:             0 zł        0 zł

       (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1-2.4)

        2.1 Środki finansowe własne            0 zł        0 zł

        2.2 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego  0 zł        0 zł

  2     Środki finansowe z innych źródeł publicznych⁴     0 zł        0 zł

        Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora

       2.3 finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe):

       nie dotyczy

       2.4 Pozostałe                      0 zł        0 zł

     Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:         500 zł      500 zł

     (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)

  3  3.1 Koszty pokryte z wkładu osobowego      200 zł      200 zł

     3.2 Koszty pokryte z wkładu rzeczowego^{5, 6}   300 zł      300 zł

  4  Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego⁷   90,91%   90,91%

  5  Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji⁸   0,00%   0,00%

     Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty   10,00%   10,00%

  6   dotacji⁹

3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego

(należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub

usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)

Brak innych przychodów.

³   Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.

⁴   Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych.

⁵  Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.

⁶  Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa

świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji zadania publicznego.

⁷  Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

⁸  Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po

przecinku.

⁹  Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

4. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego (należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie

wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej) i wkładu

rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu) w realizację zadania publicznego) Umowa użyczenia sali nr 1/2024, Porozumienia wolontariatu nr 1-10/2024

5. Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie wydatkowania środków przy realizacji zadania publicznego

Brak uwag.

Oświadczam(y), że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny operatora (-rów) projektu;

2) wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym

  stanem prawnym i faktycznym;

3) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem,

  przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do

  systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne

  oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli

w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców.

W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby

podpisującej¹⁰. Jan Kowalski

Data 31.03.2024

POUCZENIE

Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres ul. Urzędowa 1, 00-000 Warszawa w

terminie przewidzianym w umowie.

Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie

dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji

działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2005 r. poz. 1234), za

poświadczeniem przedłożenia ul. Urzędowa 1, 00-000 Warszawa, lub nadane w polskiej placówce pocztowej

operatora publicznego.

¹⁰   Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.