Wniosek o rejestrację czasową rejestrację albo wyrejestrowanie pojazdu

Załącznik nr 2

WZÓR WNIOSKU O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU,

O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 20 czerwca 1997 r. – PRAWO O RUCHU

DROGOWYM

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU,

O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 20 czerwca 1997 r. –

PRAWO O RUCHU DROGOWYM/

APPLICATION FORM FOR REGISTRATION, TEMPORARY REGISTRATION OR DEREGISTRATION

OF A VEHICLE, REFERRED IN ARTICLE 73 PARAGRAPH 2A POLISH LAW ON ROAD TRAFFIC

..................................................................                                                                      ...................................................................

                                                                                                               ul. Polna 12, 00-001 Warszawa                                                  22.10.2023 r.

..................................................................

Firma XYZ Sp. z o.o.

..................................................................                                                                      ...................................................................

..................................................................                                                                      ...................................................................

ul. Kwiatowa 2, 12-345 Miasto                                                                                                  Firma ABC

……………………………………..........                                                                      ....................................................................

…………………………………………..                                                                      ....................................................................

Jan Kowalski                                                                                                       Anna Nowak

..................................................................                                                                      ....................................................................

..................................................................                                                                      ul. Słoneczna 7, 87-654 Wioska

ul. Leśna 3, 56-789 Las                                                                                                  ……………………………………………

…………………………………………..                                                                      …………………………………………....

…………………………………………..                                                                      22.10.2023 r.

11.10.2023 r.                                                                                                   1234567890

9876543210

zaznacz właściwe / mark the appropriate

Wnoszę o/I apply for          rejestrację/registration

                            czasową rejestrację/temporary registration

                            wyrejestrowanie/deregistration

następującego pojazdu/of the following vehicle:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose

samochód osobowy

2. marka, typ, model/make, type, model

Ford Focus MK2

3. rok produkcji/year of production

2007

4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodywork or chassis or frame

number

WF0XXX1234567890

5. dotychczasowy numer rejestracyjny/current registration number

WX12345

6. niebędącego pojazdem nowym sprowadzonym z państwa członkowskiego UE dnia 20.09.2023 r.

(dotyczy sytuacji, gdy datą sprowadzenia pojazdu jest dzień po 31.12.2006 r.)/not being a new vehicle, moved from the

EU Member State (date) ................................. (applicable if the date when a vehicle is moved is the date after 31.12.2006 r.)

7. rodzaj paliwa/fuel:

   P – benzyna/petrol         D – olej napędowy/diesel            M – mieszanka (paliwo-olej)/mix (fuel-oil)

   LPG – gaz płynny (propan-butan)/liquefied petroleum gas (propane-butane)

CNG – gaz ziemny sprężony (metan)/compressed natural gas (methane)

LNG – gaz ziemny skroplony (metan)/liquefied natural gas (methane) H – wodór/hydrogen

BD – biodiesel  E85 – etanol/ethanol  EE – energia elektryczna/electrical energy

999 – inne/other

Do wniosku załączam następujące dokumenty wraz z ich tłumaczeniem przysięgłym (wymagane, jeżeli dokument

został sporządzony w języku innym niż polski – dotyczy dokumentów oznaczonych*)/Following documents are

attached to the application, accompanied by a certified translation into the Polish language (required if document is

not in Polish language – for document marked with*):

A1* B2

C3 D4

Dowód własności pojazdu, np./confirmation of ownership,         E5

e.g.:*

F6

G7

inny/other

tłumaczenia/translations:                H8

I9*

inne/other*:

….....……………………………………………………………………………………………………………...…………………….

………………………………………………………………………………………………….............................................................

Uwaga/Remark:

W przypadku wniosku o wyrejestrowanie pojazdu w pozycji „inne/other” wymień inne dołączane dokumenty wymagane zgodnie

z przepisami obwiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/In a deregistration case please indicate in the section „inne/other” other

attached documents, required according to regulations applicable in the territory of the Republic of Poland

Wnoszę o wydanie indywidualnych tablic rejestracyjnych o następującym wyróżniku pojazdu/I apply for

individual registration plates with following identification marks:

………………….……………………………...

Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego/ I apply for keeping periuse registration plates

………………………………………………………………….…………….

Dane kontaktowe właściciela lub upoważnionego pełnomocnika/Contact data of the owner or of the

empowered representative:

Imię i nazwisko/Name and surname:

Jan Kowalski

Adres/Address: ul. Leśna 3, 56-789 Las

Numer telefonu/Telephone number: 123456789 E-mail: [email protected]

Oświadczam, że dokonam zwrotu załączonych do niniejszego wniosku tablic rejestracyjnych, ponieważ jest to

wymagane przez organ rejestrujący, który je wydał/I declare that I will return the plates submitted with this

application, since it is required by the registration authority which issued them.

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym/

I declare that data and information showed in this application are current and actual.

podpis właściciela /signature of the owner

podpis wyznaczonego przedstawiciela władz wojskowych/signature of

the military authorities designated representative