Wniosek o zarejestrowanie pobytu

Załączniki do rozporządzeniaMinistra Spraw Wewnętrznychi Administracjiz dnia 15.03.2023 (poz. 456)

Załącznik nr 1WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O ZAREJESTROWANIE POBYTUstrona 1 z 7

............................................................................................................................................................... / /(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / 24.05.2024 (stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorité qui reçoit la demande)(Warszawa, 24.05.2024 złożenia wniosku) /(place and date of submission of the application) /(lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym nastronie 7Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 7

fotografia / photo / photographie(35 mm × 45 mm)

Wniosek wypełnia się w języku polskimThe application should be filled in Polish languageLa demande doit être remplie en langue polonaise

WNIOSEKO ZAREJESTROWANIE POBYTU

APPLICATION FOR REGISTERING THE RESIDENCEDEMANDE D'ENREGISTREMENT DU SÉJOUR*

dotyczący / concerning / concernant:(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / citoyen d'un État membre de l'Unioneuropéenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European EconomicArea country / citoyen d'un État de l'Espace Économique européenne non membre de l'Union européenne

obywatela Konfederacji Szwajcarskiej / nationals of the Swiss Confederation / citoyen de la Confédération suisse

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw /family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Unionor the above-mentioned states / membre de familie d'un citoyen de l'Union européenne ou citoyen des États cités ci-dessus, qui possède lanationalité de l'Union européenne ou d'un des États cités ci-dessus

do / to / à ..............................................................................................................................................................................................(Urząd Wojewódzki w Warszawie, do którego składany jest wniosek) /(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES(wypełnia wnioskodawca) / (to be filled in by the applicant) / (à remplir par le demandeur)

1. Nazwisko (nazwiska) / Surname (surnames) /Nom (noms): Nowak

2. Nazwiska poprzednie (w tym rodowe) /Previous surnames (including family name) /Noms précédents (y compris le nom de famille): Kowalski

3. Imię (imiona) / Forename (forenames) / Prénom(prénoms): Jan

4. Imię ojca / Father's forename / Prénom du père: Stanisław

* Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.

strona 2 z 7

5. Imię matki / Mother's forename / Prénom de lamère: Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:*naissance: 12.03.1987

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu denaissance: Kraków

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country ofbirth (name of the country) / Pays de naissance(appellation du pays): Polska

10. Obywatelstwa / Citizenships / Nationalités: Polska

11. Stan cywilny / Marital status / Situation defamille:* Żonaty

12. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: 180 cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur desyeux: Niebieskie

Znaki szczególne / Special marks / Signesparticuliers: brak

13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESELnumber (if granted) / Numéro PESEL (siattribué): 87031212345

B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆI OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CONFIRMING THE IDENTITYAND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DEL'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ

1. Typ dokumentu / Document type / Type dedocument: Dowód osobisty

2. Seria / Series / Numer / Number /Série: ABC Numéro: 123456

3. Data wydania / Date / / Data upływu / /of issue / Date de 12.03.2017 date / Date de validité: 12.03.2027

4. Organ wydający / Issuing authority / Délivrépar: Prezydent Miasta Krakowa

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADRESOF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESDU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania /bâtiment: 12 Apartment Number / Numérod'appartement: 5

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 00-123

strona 3 z 7

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ /REGISTERED ADRES IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRES DUDOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered ADRES) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Kraków

2. Ulica / Street / Rue: Floriańska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania /bâtiment: 22 Apartment Number / Numérod'appartement: 10

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 31-001

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LADEMANDE

I. Pobyt związany z / Residence related with / Séjour lié:(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate)

wykonywaniem pracy jako pracownik lub osoba pracująca na własny rachunek / the performance of work as an employee or a self-employed person /à l'accomplissement d'un travail en tant que salarié ou indépendant

odbywaniem studiów lub szkolenia zawodowego / studies or vocational training / à des études ou à une formation professionnelle

pozostawaniem w związku małżeńskim z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / being married to a Polish citizen / au mariage avec un citoyen de la Républiquede Pologneinnymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances: przeprowadzka

II. Członkowie rodziny przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będący na utrzymaniu wnioskodawcy / Familymembers staying in the territory of the Republic of Poland, maintained by the applicant / Membres de famille demeurant sur leterritoire de la République de Pologne, à la pension du demandeur:*

Forename and surname / Płeć / Date of birth / Date de Degree of kin / Degré de Citizenship / Nationalité Place of domicile /Prénom et nom Sex / Date of birth / Date de Degree of kin / Degré de Citizenship / Nationalité Place of domicileSexe* naissance parenté Domicile

1. Anna Nowak2. 3. 4. 5. 6.

* Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.

strona 4 z 7

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1. Umowa o pracę2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the applicationare true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.

24.05.2024 i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: 24.05.2024

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l'organe qui reçoit la demande)

24.05.2024, Anna, Kowalska, Inspektor i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, forename, / /surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et 24.05.2024signature de la personne qui reçoit la demande:

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

strona 5 z 7

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l'organe chargée de l'instruction de lademande)

12345 osoby /System number of the person /Numéro de la personne dans le système

54321 wniosku /System number of the application /Numéro de la demande dans le système

25.05.2024, Jan, Kowalski, Starszy Inspektor i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, forename, / /surname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du 25.05.2024fonctionnaire qui instruit le dossier:

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type dela décision: Pozytywna

Data wydania decyzji / Date of issuing the / /decision / Décision délivrée le: 26.05.2024

Numer decyzji / Decision number / Numéro de ladécision: 123/2024

27.05.2024 i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et / /signature du destinataire de la décision: 27.05.2024

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

Data zarejestrowania pobytu / Residence / /registration date / Date d'enregistrement du séjour: 26.05.2024

Wydane zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej / Issued certificate of registering the residence of a European Union citizen /Certificat d'enregistrement du séjour d'un ressortissant de l'Union européenne délivré:

Seria / Series / Numer / Number /Série: DEF Numéro: 654321

Data wydania / Date of issue / Date de délivrance: 26.05.2024

Organ wydający / Issuing authority / Autorité dedélivrance: Urząd Wojewódzki w Warszawie

27.05.2024 i podpis osoby odbierającej zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej /Date and signature of the person receiving the certificate of registering the residence of a European Unioncitizen / Date et signature du destinataire du certificat d'enregistrement le séjour d'un ressortissant de l'UnionEuropéenne: 27.05.2024/ /

............................................................................(podpis) / (signature) / (signature)

strona 6 z 7

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE SIGNATURE*

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature du demandeur)

* Patrz: POUCZENIE – str. 7 / see: INSTRUCTION – page 7 / voir: INSTRUCTION – page 7.

strona 7 z 7

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.The application refers to only one person.Demande ne concerne qu'une personne.

2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może byćpozostawiony bez rozpoznania.All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sansinstruction.

3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.

5. Część E pkt II wypełnia wnioskodawca ubiegający się o zarejestrowanie pobytu w przypadku, o którymmowa w art. 16 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium RzeczypospolitejPolskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskieji członków ich rodzin.Part E point II should be filled in by the applicant applying for the registration of the residence in the case referred to inArticle 16(2) or Article 16(3) of the Act of 14th July 2006 on citizens of the European Union Member States andmembers of their families entering, staying in and leaving the territory of the Republic of Poland.La partie E point II sont à remplir par le demandeur d'enregistrement du séjour dans le cas visé à l'article 16 point 2 ou 3de la loi du 14 juillet 2006 relative à l'entrée sur le territoire de la République de Pologne, au séjour et à la sortie de ceterritoire des ressortissants des États membres de l'Union européenne et des membres de leurs familles.

6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.Part F shall be filled in by the authority receiving the application.La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande.

7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.Part G shall be filled in by the authority examining the application.La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.

8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stancywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”,„rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”.In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one ofthe following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”.Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisezune des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”.

9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub któraz powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzićpoza ramki.Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due tohis / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space.La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ansou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doitpas dépasser le cadre.