Protokół zatrzymania osoby

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 22.03.2023 r. (Dz. U. poz. 555)

Załącznik nr 1

ZAPOZNAŁEM SIĘ

…………………………………………..........

(Jan Kowalski)

PROTOKÓŁ

ZATRZYMANIA OSOBY

….........………………………….....................

(Komenda Miejska Policji w Warszawie)

………………………………………………………………………………………………………………………………

(Anna Nowak)

Czas zatrzymania osoby

15.05.2024 r., godz. 14:30

Miejsce zatrzymania .……………………………………………………..…………………………………….…………...

(ul. Marszałkowska 12, 00-001 Warszawa)

Zatrzymania dokonał …………..…………………………........ z …………………..……………………………………..

(Jan Kowalski) (Komenda Miejska Policji w Warszawie)

Miejsce i czas sporządzenia protokołu ………..……..…………….

15.05.2024 r., godz. 15:00

Osoby uczestniczące w czynności ………………………….………………………………………………………...……. (Piotr Wiśniewski)

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Na podstawie:

art. 9 ust. 1 / art. 11 ust. 1 pkt 5* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej w związku z:

art. 75 § 2 / art. 244 § 1 / art. 247 § 1 / art. 285 § 2 / art. 605a / 607k § 2a* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego,

art. 394 ust. 1 / 1a pkt 1, 2, 3, 4* ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,

art. 78a ust. 1 / 2* ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin,

art. 87 ust. 1 pkt 1, 2, 3, 4, 5* ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

art. 91 § 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. – Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia,

art. 79 § 1 / 2* ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy,

………………………………………………………………………….………………………………………,

art. 11 ust. 1 pkt 5a / art. 11 ust. 1 pkt 5aa* ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej.

Osoba zatrzymana: ………………………………………………………………………………………………………

(Anna Nowak) (Nowak) (25.12.1990 r. ul. Kwiatowa 7, 02-002 Warszawa)

syn/córka* ………………………………………………………………………………………………………………. (Adam)

zamieszkały(-ła) w ………………………………………………………………………………………………………

(ul. Kwiatowa 7, 02-002 Warszawa)

Tożsamość osoby zatrzymanej ustalono na podstawie:

 dowodu osobistego / dokumentu: paszportowego/podróży/mObywatel/innego* …………………….………………

(ABC123456)

……………………………………………………………….…. numer 90122501234

 sprawdzenia pobranych od osób odcisków linii papilarnych lub wymazu ze śluzówki policzków w zbiorach danych,

do których Straż Graniczna ma dostęp …………………………………………………………………………………

……...…………………………………………………………………………………………………………..………...

 oświadczenia ……………………………………………………….…………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… (Anna Nowak)

Rysopis: ……………………………………………………….………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

Dane małoletniego cudzoziemca pozostającego pod opieką zatrzymanego cudzoziemca:*** ……………………… ………………………………………………...…………………………..……………………………………………… ………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….………………………………………………………………… (Jan Kowalski 10.03.2015 r.)

Przyczyna(-ny) zatrzymania: .……………………………………………………………………………………... .………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczenie osoby zatrzymanej:

Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach zatrzymania i o przysługujących mi prawach oraz o prawie wniesienia zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania do właściwego prokuratora. Otrzymałem(-łam):

 pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w postępowaniu karnym (art. 244 § 5 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego),

 pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego na podstawie europejskiego nakazu zatrzymania (art. 607l § 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego),

 pouczenie o uprawnieniach zatrzymanego w sprawie o wykroczenie (art. 46 § 7 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. – Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia),

 pouczenie o uprawnieniach osoby zatrzymanej na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 5a albo 5aa ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej). ……………………………………………………………….

Po pouczeniu osoba zatrzymana oświadczyła: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……….…………………………………………………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………… ……………………………….……………………………………………………………………………………………

Oświadczenie osoby zatrzymanej w związku z zatrzymaniem: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….… ……….…………………………………………………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………… ……………………………….……………………………………………………………………………………………

Oświadczenie osoby zatrzymanej o jej stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: ….. ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………...………………………………………………………………………………………………………………….. ………...………………………………………………………………………………………………………………….. ………………….………………………………………………………………………………………………………… …………………………..………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………..………………………………………………………………………………………………...

Osoba zatrzymana była / nie była* badana przez lekarza: …………………………………………………………….…... .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………..………………………..

Podczas zatrzymania użyto / nie użyto* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano / nie wykorzystano* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej: …………………………………………..………… .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Do protokołu załączono: …………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Omówienie skreśleń, poprawek i uzupełnień: ……………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ………...……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………..………………………..

Czynność zakończono: 15.05.2024 r., godz. 16:00

Zarzuty dotyczące treści protokołu zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności oraz oświadczenie prowadzącego czynność, a także informacja o przyczynach odmowy złożenia podpisu przez osobę zatrzymaną lub osobę uczestniczącą w czynności: ……………………………………………………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………..……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………….….. ….……………………………………………………………………………………………………..…………………….

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*

….………………………………… ….…………………………………… ….……………………………………

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) ………………………………………………..…………………………...

O zatrzymaniu zawiadomiono prokuratora ….…………………………………...…………… w ………………………… telefonicznie / drogą teleinformatyczną* 15.05.2024 r., godz. 16:30 ….…………………………..……………………

Zatrzymanego(-ną) ………………………………………………..…………………………............................................... przekazano* do dyspozycji Policji/Sądu* …………………………………….… w ………………………… / zwolniono*. 15.05.2024 r., godz. 17:00 ….…………………………..……………………

__________________________

* Niepotrzebne skreślić. ** Jeżeli został nadany. *** Dotyczy zatrzymania na podstawie art. 394 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, art. 87 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo art. 78a ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin. Znak X należy postawić w odpowiedniej kratce i w razie potrzeby uzupełnić treść.