Wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

WNIOSEK O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, RĘCZNIE LUB ELEKTRONICZNIE

.............................................................................. ................................................................................. 1 98010212345 123-456-78-90

.......................................................................................................................................................... XYZ/123/2023

.......................................................................................................................................................... Zakład Usługowy "Kwiat Paproci"

.......................................................................................................................................................... Jan Kowalski

......................................................................................................................................................... od 01.01.2024

.......................................................................................................................................................... ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo

...................................................................................................................................................... [email protected]

...................................................................................................................................................... 123-456-789 [email protected]

Zgłaszani członkowie rodziny 2,3

1) ....................................... ........................................................... ......................................... 1 99020323456 Anna Kowalska od 01.01.2024

2) ....................................... ........................................................... ......................................... 1 00030434567 Piotr Kowalski od 01.01.2024

3) ....................................... ........................................................... ......................................... 1 01040545678 Maria Kowalska od 01.01.2024

4) ....................................... ........................................................... ......................................... 1 5) ....................................... ........................................................... ......................................... 1

Narodowy Fundusz Zdrowia

Zwracam się z prośbą o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia od dnia ............................................................................................................... od 01.01.2024

Oświadczam, że:

1) nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) okres, w którym nie podlegałem/łam ubezpieczeniu zdrowotnemu wynosi mniej niż 3 miesiące wynosi ............. miesiące 3, 4;

3) zamieszkuję na terytorium RP.

Deklaruję miesięczny dochód w kwocie ................................................................................................zł, słownie:..............................................................................................................................................zł.

Ponadto oświadczam, że zgłaszany przeze mnie członek rodziny 3:

1) nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) jest uprawniony do zgłoszenia z tytułu: a) dziecka, - do ukończenia przez nie 18 lat 4, - do ukończenia przez nie 26 lat, jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej 4, - bez ograniczenia wieku, jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi 4, b) małżonka, c) innego członka rodziny.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego Funduszu Zdrowia o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Narodowy Fundusz Zdrowia reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ z siedzibą w Warszawie przy ul. Chałubińskiego 8, są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

................................................... ................................................... Kwiatowo, 20.10.2023 Jan Kowalski

Objaśnienia:

1 w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL należy wpisać [SYGNATURA]

2 w przypadku potrzeby należy rozszerzyć część dotyczącą zgłaszanych członków rodziny

3 nie dotyczy osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

4 niepotrzebne skreślić