Wniosek o dofinansowanie informatyzacji

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA

I. DANE IDENTYFIKACYJNE UPRAWNIONEGO ŚWIADCZENIODAWCY

Nazwa Przychodnia "Zdrowie" Sp. z o.o.

Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

REGON 123456789 NIP 9876543210

II. UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Nr umowy ZZ/01/2023

III. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA

zł: 15000 Słownie złotych: piętnaście tysięcy

IV. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI

Dane posiadacza rachunku bankowego Jan Kowalski

Nr rachunku bankowego PL 12345678901234567890123456

V. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) spełniam warunki do otrzymania dofinansowania określone w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków udzielania i rozliczania w 2023 r. dofinansowania informatyzacji świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;

2) wydatki poniesione na zakup urządzeń informatycznych lub oprogramowania, lub usług przechowywania lub obsługi dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, lub usług umożliwiających udzielanie porad lekarskich w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności objęte niniejszym wnioskiem o udzielenie dofinansowania zostały sfinansowane ze środków własnych, przed złożeniem wniosku o udzielenie dofinansowania i nie były objęte dofinansowaniem z innych źródeł;

3) mam/nie mam możliwość odliczenia podatku VAT (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2022 r. poz. 1234, z późn. zm.).

____________________

1 Niepotrzebne skreślić

VI. ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuję się do:

1) wykorzystania dofinansowania zakup urządzeń informatycznych lub oprogramowania, lub usług przechowywania lub obsługi dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, lub usług umożliwiających udzielanie porad lekarskich w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności wyłącznie na cele wskazane w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków udzielania i rozliczania w 2023 r. dofinansowania informatyzacji świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Za wykorzystanie przyznanych środków rozumie się zakup, zapłatę oraz odbiór urządzeń informatycznych lub oprogramowania, lub usług przechowywania lub obsługi dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, lub usług umożliwiających udzielanie porad lekarskich w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;

2) stosowania procedur zawierania umów wynikających z ustawy z dnia 26 lipca 2016 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 5678), chyba że świadczeniodawca nie jest zamawiającym w rozumieniu tej ustawy;

3) respektowania do upływu pięciu lat od dnia 31 grudnia 2023 r. prawa kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia sposobu wykorzystania przez świadczeniodawców dofinansowania udzielonego przez Fundusz;

4) przechowywania dokumentacji związanej z udzieleniem dofinansowania, w tym zwłaszcza dowodów zakupu lub wykonania usługi, przez okres co najmniej pięciu lat począwszy od 1 stycznia 2024 r., chyba że przepisy powszechnie obowiązujące przewidują dłuższy okres przechowywania dokumentacji.

……………………………………… ……………………………………. Miejscowość i data Warszawa, 2023-10-27 Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy