Wniosek o leczenie poza granicami kraju

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIAO PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU

NFZ/456/2024

...............................................(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

- Część I wniosku wypełnia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek;- Część II i III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego;- Część IV wniosku wypełnia konsultant krajowy.

Uwaga: wniosek z wypełnioną częścią I, II i III wraz z tłumaczeniem części III wniosku lekarz ubezpieczenia zdrowotnegoprzekazuje do oddziału Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego albo do konsultantakrajowego wraz z częścią IV wniosku

Anna Nowak

12.10.1985 85101212345 i

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa / 555 444 333

......................................................................................................................................................................................................... ul. Polna 23, 12-345 Miasto ul. Słoneczna 4, 56-789 Miejscowość ul. Leśna 5, 89-012 Wioska ul. Wiejska 7, 23-456 Osada ul. Górska 9, 67-890 Gmina 123 456 789

Na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdro-wotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o przeprowadzenie leczenia lubbadań diagnostycznych poza granicami kraju.

........................................ ......................... ................................................................................ Warszawa 15.03.2024 podpis ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka

........................................ ......................... ................................................................................ Warszawa 15.03.2024 podpis i pieczątka lekarza przyjmującego część I wniosku

_________________________________ 1) W przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

CZĘŚĆ II

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnejlub lekarza wypełniającego wniosek

Jan Kowalski

25.05.1970 70052554321 i

ul. Morska 3, 80-001 Gdańsk / 777 888 999

......................................................................................................................................................................................................... ul. Rzeczna 5, 65-432 Gdynia ul. Jeziorna 7, 98-765 Sopot ul. Bagienna 9, 32-100 Tczew ul. Pustynna 11, 54-321 Starogard 666 555 444

Oddział Funduszu właściwy do rozpatrzenia wniosku:

Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ (ul. Marynarki Polskiej 100, 80-862 Gdańsk):...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Czas oczekiwania przez ubezpieczonego na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych 2)a) przewidziany zgodnie z listą oczekujących3) .......................................................................... (6 miesięcy)b) dopuszczalny czas oczekiwania4) .......................................................................................... (3 miesiące)

Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne 2) powinny być przeprowadzone:.........................................................................................................................................................................................................

Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne -szczegółowy zakres leczenia):...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Okres pobytu ubezpieczonego za granicą:.........................................................................................................................................................................................................

Okres ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II wniosku:.........................................................................................................................................................................................................

Jan Kowalski, dr hab. n. med., ul. Lekarska 1, 80-002 Gdańsk:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................... ............................... ........................................................... Gdańsk 15.03.2024 podpis, pieczątka lekarza

________________________________ 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Wskazany czas oczekiwania powinien odpowiadać terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla ubezpieczonego w pisemnej informacji przekazanej ubezpieczonemu na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). 4) Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 25 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

CZĘŚĆ III

Anna Nowak

12.10.1985 85101212345 i Kobieta

Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................