Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
data wykonania, hospitalizacja, koszt, procedury medyczne, rozliczenie, rozpoznanie, sprawozdanie, uzasadnienie, wariant świadczenia, wniosek, zakres świadczenia, świadczenie
Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest dokumentem, który zawiera formalną prośbę o przeprowadzenie analizy lub rozliczenia związane z określonym świadczeniem. W dokumencie tym zawarte są wszelkie niezbędne informacje dotyczące przebiegu świadczenia oraz związanych z nim zobowiązań. Wniosek ten ma na celu uregulowanie wszelkich kwestii związanych z konkretnym świadczeniem, aby uniknąć ewentualnych nieporozumień czy spornych sytuacji.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
-
-
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Sprawozdania lub rozliczenia:
□ świadczenia, którego koszt przekracza dwukrotność standardowego rozliczenia świadczenia albo wartości produktu właściwego
ze względu na rozliczenie z katalogu operacji wad serca i aorty piersiowej
□ wykonania jednoczasowo więcej niż jednego wariantu świadczenia w ramach tego samego zakresu
□ wykonania jednoczasowo więcej niż jednego świadczenia w ramach różnych zakresów świadczeń
□ wykonania w ramach hospitalizacji do świadczenia dodatkowej procedury medycznej, według ICD-9, której koszt przekracza wartość zdefiniowaną
w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie
szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne
□ wykonania świadczenia, które nie zostało ujęte w załącznikach 1w/1ws, a które jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z przepisami rozporządzenia
□ wykonania świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy małoletniemu w ramach zakresu świadczeń dla dorosłych lub dorosłemu w ramach zakresu świadczeń
na rzecz dzieci
B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
3. Nazwa
Szpital Miejski im. Jana Kowalskiego
ul. Warszawska 12
00-123 Warszawa
___
4. Nr umowy
NFZ/01/2023/001
5. Zakres świadczeń
Chirurgia Ogólna .
6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego
1234567
C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
7. Imię 8. Nazwisko
Anna Nowak
9. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)
□ 99999999999
□ 88888888888 - opiekuna
□ XYZ/123/2023
□ ABC/456/2023
□ DEF/789/2023
□ GHI/012/2023
□ JKL/345/2023
□ MNO/678/2023
10. Identyfikator 10a. Płeć (gdy typ identyfikatora 10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora
inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż
NN i NW)
98765432109 K 1980-05-10
D. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD10
11. Kod rozpoznania zasadniczego
J18.9
12. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
I10
13. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
E11.9
Strona 1 z 4
E.1. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIA
14. Kod zakresu świadczenia 15a. Kod podwariantu świadczenia
5.43.01 A1
15b. Kod podwariantu świadczenia
15. Kod wariantu świadczenia
5.43.01.01
B2
15c. Kod podwariantu świadczenia
C3
15d. Kod podwariantu świadczenia
D4
15e. Kod podwariantu świadczenia
E5
15f. Kod podwariantu świadczenia
F6
15g. Kod podwariantu świadczenia
G7
15h. Kod podwariantu świadczenia
H8
16. Data początku (RRRR-MM-DD) 17. Data końca (RRRR-MM-DD)
2024-01-15 2024-01-20
E.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE ŚWIADCZENIA, W/G MIĘDZYNARODOWEJ
KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
18. Kod procedury medycznej 19. Kod procedury medycznej
88.56 54.21
20. Kod procedury medycznej 21. Kod procedury medycznej
12.34 98.76
22. Kod procedury medycznej 23. Kod procedury medycznej
56.78 23.45
24. Kod procedury medycznej 25. Kod procedury medycznej
34.12 67.90
F.1 DANE DOTYCZĄCE DODATKOWYCH WARIANTÓW STOSOWANYCH W RAMACH ŚWIADCZENIA (należy wypełnić, jeżeli
wnioskodawca w sekcji A.2 zaznaczył „wykonano jednoczasowo więcej niż jeden wariant świadczenia w ramach tego samego zakresu”)
F.2. WSKAZANIE WARIANTU ŚWIADCZENIA Z ZAŁACZNIKA 1w/1ws DO ZARZĄDZENIA
26. Kod wariantu świadczenia
5.43.01.02
27. Kod wariantu świadczenia
5.43.01.03
28. Kod wariantu świadczenia
5.43.01.04
F.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE ŚWIADCZENIA, W/G MIĘDZYNARODOWEJ
KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
29. Kod procedury medycznej 30. Kod procedury medycznej
45.78 89.01
31. Kod procedury medycznej 32. Kod procedury medycznej
23.67 56.90
33. Kod procedury medycznej 34. Kod procedury medycznej
78.90 12.45
35. Kod procedury medycznej 36. Kod procedury medycznej
01.34 67.89
G.1. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZEŃ WYKONANYCH W RAMACH RÓŻNYCH ZAKRESÓW (należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca
w sekcji A.2 zaznaczył „w czasie tej samej hospitalizacji wykonano jednoczasowo więcej niż jedno świadczenie w ramach różnych zakresów”)
37. Kod zakresu świadczenia 38a Kod podwariantu świadczenia
5.44.01 . . . . .
38. Kod wariantu świadczenia 38b Kod podwariantu świadczenia
5.44.01.01 . .
38c Kod podwariantu świadczenia
39. Kod zakresu świadczenia
Podsumowując, przedstawiony wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia stanowi formalną prośbę o kompleksową analizę lub rozliczenie związane z określonym świadczeniem. Dokument ten zawiera istotne informacje dotyczące przebiegu świadczenia oraz związanych z nim zobowiązań, mających na celu uregulowanie wszelkich kwestii związanych z konkretnym świadczeniem.