Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

2023-10-27, dnia 27 października 2023

WNIOSEKo udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentaod osoby upoważnionej

Szpital Miejski im. Jana Pawła IIul. Szpitalna 100-001 Warszawa

Imię i nazwisko pacjenta Anna KowalskaData urodzenia 1985-03-1585031512345

Imię i nazwisko wnioskodawcy Jan KowalskiAdres zamieszkania / siedziby ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa

Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849) wnoszę o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu terapii Pani Anna Kowalska. Informuję, że wnoszę o udostępnienie w formie wydania kopii dokumentacji.

Dokumentację odbiorę osobiście po powiadomieniu telefonicznym na numer 500-123-456 / proszę przesłać listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru na adres ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa.

Oświadczam, że rozumiem, iż udostępnienie dokumentacji jest odpłatne, a w razie przesłania dokumentacji drogą pocztową poniosę także koszt przesyłki w kwocie odpowiadającej cenie przesyłki ustalonej przez operatora pocztowego.

Do wniosku łączę oryginalne upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej. / Informuję, że pacjent upoważnił mnie do dostępu do dokumentacji medycznej poprzez złożenie stosownego oświadczenia stanowiącego załącznik do dokumentacji medycznej w 2023-10-26 / W uzasadnieniu wniosku wskazuję, że Pacjent upoważnił mnie do dostępu do dokumentacji medycznej poprzez złożenie oświadczenia załączonego do dokumentacji medycznej.

Jan Kowalskipodpis upoważnionego, ul. Kwiatowa 2, 01-002 Warszawa i 2023-10-27