Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

1. Dane wnioskodawcy

1) Imię i nazwisko ..................................................................................................................... Anna Kowalska

2) Adres ..................................................................................................................................... ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto

3) Wniosek jest składany przez: rodzic (opiekuna prawnego)/pełnoletniego ucznia/dyrektora szkoły/z urzędu a)

2. Dane ucznia ubiegającego się o zasiłek szkolny

1) Imię i nazwisko ucznia ......................................................................................................... Jan Kowalski

2) Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................... 15.03.2010, Miasto

3) PESEL .................................................................................................................................. 10031512345

4) Obywatelstwo ....................................................................................................................... Polskie

5) Imię i nazwisko matki .......................................................................................................... Anna Kowalska

6) Imię i nazwisko ojca ............................................................................................................. Piotr Kowalski

7) Imię i nazwisko opiekuna prawnego b) .................................................................................

8) Adres zameldowania ucznia ................................................................................................. ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto

9) Adres zamieszkania ucznia, jeżeli adres zameldowania i zamieszkania jest inny ...............................................................................................................................................

3. Informacja o szkole, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2023/2024

1) Nazwa szkoły ........................................................................................................................ Szkoła Podstawowa nr 1 im. Jana Brzechwy

2) Adres szkoły ......................................................................................................................... ul. Słoneczna 5, 34-567 Miasto

3) Nr telefonu ............................................................................................................................ 123-456-789

4) Oddział/rok nauki ................................................................................................................. 4

4. Uzasadnienie, w tym pożądana forma zasiłku (świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym)

W związku z utratą pracy przez jednego z rodziców, sytuacja finansowa rodziny uległa znacznemu pogorszeniu. Wnioskujemy o przyznanie świadczenia pieniężnego na pokrycie kosztów związanych z zakupem podręczników i przyborów szkolnych.

5. Załączniki do wniosku c)

Zaświadczenie o utracie pracy.

__________________

a) właściwe podkreślić;

b) podać, jeżeli taki został ustanowiony dla ucznia;

c) do wniosku należy załączyć wszelkie dokumenty lub oświadczenia poświadczające zdarzenie losowe powodujące trudną sytuację materialną w rodzinie