Protokół badania laboratoryjnego

Załącznik nr 2

WZÓR

PROTOKÓŁz badania laboratoryjnego moczu/krwi na zawartość w organizmie funkcjonariusza StrażyMarszałkowskiej alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

Warszawa, dnia 24.05.2023 r.(Warszawa)

Działając na podstawie art. 50a ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o Straży Marszałkowskiej(Dz. U. z 2022 r. poz. 2574 oraz z 2023 r. poz. 125, 567 i 876)Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ

1.(starszy sierżant Jan Kowalski - Dowódca Zmiany)

2.(Adam Nowak - Starszy Specjalista)

3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:(sierżant Piotr Wiśniewski - Patrol)

(24.05.2023)

4. Płeć**: mężczyzna kobieta

5. Wzrost: 185 cm masa ciała: 80 kg(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

6. Informacje o chorobach na jakie choruje funkcjonariusz: Cukrzyca typu II(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

7. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: Nie spożywał alkoholu w ciągu ostatnich 24h.(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

8. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ichstwierdzenia: Zauważono bełkotliwą mowę. 24.05.2023 12:00

9. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: 24.05.2023 12:15 Komenda Główna Straży Marszałkowskiej

10. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry Octenisept

11. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: Brak podstaw do odstąpienia.

12. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań osobypobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiałubiologicznego: Brak uwag.

13. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7.

(podpis badanego funkcjonariusza – czytelnie imię i nazwisko, a w razie odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania – przyczyna odmowy podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania) Piotr Wiśniewski

(Jan Kowalski)

(Adam Nowak)

Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGOBADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie)

1. Wykonano badanie krwi/moczu metodą: Chromatografia gazowa

2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsceprzeprowadzenia badania: Anna Zielińska Laboratorium Kryminalistyczne

3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: 0,00‰

4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: Brak uwag.

(Anna Zielińska)

5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badaniaumożliwia ich wykonanie):

(1 Wydruk z chromatografu gazowego)