Wniosek o rejestrację czasową rejestrację albo wyrejestrowanie pojazdu

Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSKU O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU, O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 20 CZERWCA 1997 R. – PRAWO O RUCHU DROGOWYM

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU,

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU,

O KTÓRYM O KTÓRYM MOWA MOWA WWART. ART.73 73 UST. 2A USTAWY UST. 2A USTAWYZ ZDNIA DNIA20 20 CZERWCA CZERWCA 19971997 R. – r. – PRAWO PRAWOOORUCHU DROGOWYM/

APPLICATION FORM

APPLICATION FORMFOR REGISTRATION, FOR REGISTRATION, TEMPORARY REGISTRATION TEMPORARY REGISTRATION OROR DEREGISTRATION DEREGISTRATION OF A VEHICLE, REFERRED IN ARTICLE 73. PARAGRAPH 2A POLISH OF A VEHICLE, REFERRED IN ARTICLE 73. PARAGRAPH 2A POLISH LAW ON LAW ON ROAD ROADTRAFFIC TRAFFIC

.................................................................. ...................................................................

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 01.01.2024 - 31.12.2024

..................................................................

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

.................................................................. ...................................................................

.................................................................. ...................................................................

ul. Polna 22/4, 80-000 Gdańsk Zakład Mechaniczny "Kowalski"

…………………………………….......... ....................................................................

………………………………………….. ....................................................................

Jan Kowalski Adam Nowak

.................................................................. ....................................................................

.................................................................. ....................................................................

ul. Słoneczna 1, 10-000 Wrocław ul. Mroźna 5, 20-000 Lublin

………………………………………….. ……………………………………………

………………………………………….. …………………………………………....

10.10.2023 - 10.11.2023 01.07.2024 - 31.07.2024

1234567890 1234567890 9876543210 9876543210

zaznacz właściwe / mark the appropriate

Wnoszę o/I apply for rejestrację/registration

czasową rejestrację/temporary registration

wyrejestrowanie/deregistration

następującego pojazdu/of the following vehicle:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose .........................................................................................................................................................................................................

2. marka, typ, model/make, type, model .........................................................................................................................................................................................................

3. rok produkcji/year of production .........................................................................................................................................................................................................

4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodywork or chassis or frame number ………..……...................................................................................................................................................................................

5. dotychczasowy numer rejestracyjny/current registration number .........................................................................................................................................................................................................

6. sprowadzonego z państwa członkowskiego UE dnia ………................................................... (dotyczy sytuacji, gdy datą sprowadzenia pojazdu jest dzień po 31 grudnia 2019 r.)/ moved from the EU Member State (date) ................................. (applicable if the date when a vehicle is moved is the date after 31 December 2019)

7. rodzaj paliwa/ fuel:

P – benzyna/petrol D – olej napędowy/diesel M – mieszanka (paliwo-olej)/mix (fuel-oil) LPG – gaz płynny (propan-butan)/liquefied petroleum gas (propane-butane) CNG – gaz ziemny sprężony (metan)/compressed natural gas (methane) LNG – gaz ziemny skroplony (metan)/liquefied natural gas (methane) H – wodór/hydrogen BD – biodiesel E85 – etanol/ethanol EE – energia elektryczna/electrical energy 999 – inne/other

Do wniosku załączam następujące dokumenty wraz z ich tłumaczeniem przysięgłym (wymagane, jeżeli dokument został sporządzony w języku innym niż polski – dotyczy dokumentów oznaczonych*)/Following documents are attached to the application, accompanied by a certified translation into the Polish language (required if document is not in Polish language – for document marked with*):

A1234567* B1234567

C1234567 D1234567

E1234567* F1234567

G1234567

H1234567

tłumaczenia/translations: I1234567

J1234567*

inne/other*:

….....……………………………………………………………………………………………………………...…………………….

………………………………………………………………………………………………….............................................................

Uwaga/Remark:

W przypadku wniosku o wyrejestrowanie pojazdu w pozycji „inne/other” wymień inne dołączane dokumenty wymagane zgodnie z przepisami obowiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej./In a deregistration case please indicate in the section „inne/other” other attached documents, required according to regulations applicable in the territory of the Republic of Poland.

Wnoszę o wydanie indywidualnych tablic rejestracyjnych o następującym wyróżniku pojazdu/I apply for individual registration plates with following identification marks: ………………….……………………………...

Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego/ I apply for keeping periuse registration plates ………………………………………………………………….…………….

Dane kontaktowe właściciela lub upoważnionego pełnomocnika/Contact data of the owner or of the empowered representative:

Imię i nazwisko/Name and surname:

Anna Wiśniewska

Adres/Address: ul. Zielona 7, 30-000 Kraków

Numer telefonu/Telephone number: 1234567890 E-mail: [email protected]

Oświadczam, że dokonam zwrotu załączonych do niniejszego wniosku tablic rejestracyjnych, ponieważ jest to wymagane przez organ rejestrujący, który je wydał./I declare that I will return the plates submitted with this application, since it is required by the registration authority which issued them.

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym/ I declare that data and information showed in this application are current and actual.

podpis właściciela /signature of the owner

podpis wyznaczonego przedstawiciela władz wojskowych/signature of the military authorities designated representative