Wniosek o urlop wychowawczy

ul. Kwiatowa 15/300-123 Warszawa12.10.2023

Firma "Słoneczko" Sp. z o.o.

WNIOSEKo udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego albo jego części

Proszę o udzielenie mi w okresie od 01.11.2023 do 31.10.2024 urlopu wychowawczego na Jana Kowalskiego.

Okres urlopu wychowawczego, który dotychczas został wykorzystany na dziecko - 0 miesięcy.

Liczba części urlopu wychowawczego, z których dotychczas skorzystano na dziecko - 0.

Anna Kowalska

Załączniki:

*Do wniosku dołącza się:

1) oświadczenie pracownika dotyczące korzystania z części urlopu rodzicielskiego na dane dziecko w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego, ze wskazaniem liczby części urlopu wykorzystanych w taki sposób;

2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka;

3) w przypadku, o którym mowa w pkt 2 - kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

4) kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 3 Kodeksu pracy;

5) w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy albo o udzieleniu części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy:

a) skrócony odpis aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo

b) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice nie są małżeństwem, albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo

c) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo

d) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy.