Wniosek o wpis do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia

Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej

WZÓR

Marszałek województwa

Anna Nowak

WNIOSEK

O WPIS DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH AGENCJE ZATRUDNIENIA

1) Wniosek należy wypełnić w języku polskim, na komputerze lub ręcznie wielkimi literami.

2) Wniosek składa się do marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, a w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego – do wybranego marszałka województwa właściwego ze względu na siedzibę lokalu, w którym są świadczone usługi.

Wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:

1. Określenie rodzaju świadczonych usług:

pośrednictwo pracy, doradztwo personalne, poradnictwo zawodowe lub

X praca tymczasowa.

(W odpowiednim polu wstawić znak „X”. Można zaznaczyć dwa pola jednocześnie.)

2. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o wpis

Nazwa albo firma podmiotu

„Szybka Praca” Sp. z o.o.

W przypadku gdy wniosek składa przedsiębiorca jako wspólnik spółki cywilnej, należy podać nazwiska i imiona, firmę lub nazwę wspólników

Jan Kowalski „Kowalski Consulting”

3. Adres siedziby podmiotu

Nazwa państwa                  Województwo/Region                    Powiat

Polska                        Mazowieckie                        Warszawski

ul. Kwiatowa 12                     00-001 Warszawa                 01-234

[email protected]              +48 123 456 789

4. Adres zamieszkania w przypadku, gdy wniosek składa osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą

Nazwa państwa                  Województwo/Region                    Powiat

Polska                        Mazowieckie                        Warszawski

ul. Słoneczna 2                     05-077 Warszawa                01-234

5. Adres lokalu, w którym są świadczone usługi agencji zatrudnienia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku, o którym mowa w art. 19fa ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1200, z późn. zm.)*

Województwo                      Powiat

Mazowieckie                      Warszawski          01-234

ul. Kwiatowa 12                   00-001 Warszawa       +48 123 456 789

Województwo                      Powiat

Śląskie                         Katowicki         40-001

ul. Główna 1                    40-001 Katowice      +48 987 654 321

* Informację o kolejnych adresach lokali należy sporządzić w formie załącznika do wniosku.

6. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

7. Numer identyfikacji podatkowej NIP, o ile podmiot posiada taki numer**

1234567890

** W przypadku spółki cywilnej wpisać NIP tej spółki.

8. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo numer wpisu w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile podmiot posiada taki numer

Podmiot posiada wpis w:

    Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)

X Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)

    W przypadku posiadania wpisu w KRS należy podać numer tego wpisu

    0000123456

    Podmiot nie posiada wpisu w CEIDG i KRS

(W odpowiednim polu wstawić znak „X”.)

9. Imię i nazwisko, pełniona funkcja, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu oraz data wypełnienia wniosku

Jan Kowalski                    Prezes Zarządu

2024-01-26                         podpis

*** W przypadku wniosku przekazanego w postaci papierowej należy podpisać czytelnie.