Wniosek o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa, 2023-10-27

 

 

 

ul. Polna 33/5, 80-123 Gdańsk

 

98051201234

 

52114020040000300201456789

 

Anna Kowalska

 

98051212345

 

WNIOSEK INDYWIDUALNY

o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie następujących przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121), zwanej dalej "ustawą":

art. 16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Polski) / art. 17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych)*

wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości: ................................................................................................................................................... 5400 zł

(słownie: pięć tysięcy czterysta złotych) i przekazanie świadczeń:

 

1) przelewem na konto bankowe nr: 12345678901234567890123456

w Banku: PKO BP

 

2) przekazem pocztowym na adres: ul. Polna 33/5, 80-123 Gdańsk

1. Firma "XYZ" ul. Słoneczna 1, 80-222 Gdańsk

2. 2023-09-15

XYZ/2023/09/123

3. Kwoty:

a) za I-szy miesiąc 2000 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-09-01 do 2023-09-30

za II-gi miesiąc 2000 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-10-01 do 2023-10-31

za III-ci miesiąc 1400 zł

w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby 0 zł

w okresie od 2023-11-01 do 2023-11-30

b) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na pod-stawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracowni-kami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. Nr 90, poz. 844, z późn. zm.):0 zł0 zł0 zł

c) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy:0 zł0 zł

d) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pra-cy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy 0 zł.

4. Oświadczam, że nie należę/pracownik nie należał*) do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika (którymi są: osoby wykonujące pracę nakładczą, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osoby zatrudnione na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, chyba że umowę taką zawarły z pracodawcą, z którym pozostawały w stosunku pracy).

5. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)* kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z późn. zm.).

6. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku ciążą/nie ciążą *) obowiązek alimentacyjny.

7. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez byłego pracodawcę Firmę "XYZ".

8. Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we wniosku, kierownika Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

*) Niewłaściwe skreślić.

.................................

(podpis)

Objaśnienia:

1) Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub były pracownik niewypłacalnego pracodawcy; w wierszach poniżej PESEL może być zastąpiony numerem dokumentu stwierdzającego tożsamość.

2) Należy wpisać nazwę i adres niewypłacalnego pracodawcy: Firma "XYZ", ul. Słoneczna 1, 80-222 Gdańsk; jeśli wnioskodawcą jest pracownik lub były pracownik, należy ponownie podać swoje dane.

3) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

4) Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz art. 12 ust. 3⁶ ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu niewypłacalności pracodawcy, za które Fundusz zaspokaja roszczenia.Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

pod lit. aPodać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:wynagrodzenia za pracę,wynagrodzenia za czas choroby,wynagrodzenia za urlop wypoczynkowy,odprawy pieniężnej z tytułu rozwiązania stosunku pracy.

pod lit. bodprawę pieniężną z tytułu grupowego zwolnienia.

pod lit. codszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia.

pod lit. dekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy.

I.*) Kwoty świadczeń z FGŚP obliczone dla pkt 3 lit. a i b wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14 ust. 1-3 ustawy:5400 zł za okres od 2023-09-01 do 2023-11-30Odprawa 0 zł

II.*) Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (a + b + c + d)5400 zł

III.*) Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na rzecz Anna Kowalska

 

5400 zł

(słownie złotych: pięć tysięcy czterysta złotych)

0 zł

(słownie złotych: zero złotych)

0 zł

(słownie złotych: zero złotych)