Wniosek Zgłoszenie Przyłączenia Mikroinstalacji

–6–

                                                              Załącznik nr 2

WZÓR

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZANIA MIKROINSTALACJIDO SIECI / ZGŁOSZENIE PRZYŁĄCZENIA MIKROINSTALACJI DO SIECI*

Proszę potraktować niniejsze pismo:**

☐ jako zgłoszenie przyłączenia mikroinstalacji do sieci

☐ jako wniosek o określenie warunków przyłączenia mikroinstalacji do sieci

☐ jako zgłoszenie przyłączenia mikroinstalacji do sieci, a w przypadku braku spełnienia warunków zgłoszenia – jako wniosek o określenie warunków przyłączenia mikroinstalacji do sieci

1. Dane wnioskodawcy/zgłaszającego*

 1

Jan Kowalski/Green Energy Sp. z o.o.

 2

ul. Słoneczna 12

 3

00-001 Warszawa

 4

555-123-456

2. Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie ☐ – ta sama jak powyżej**

 1

Jan Kowalski

 2

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

 3

555-123-456

3. Adres korespondencyjny ☐ – taki sam jak powyżej**

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

4. Dane lokalizacji nieruchomości/obiektu/lokalu*, gdzie będzie przyłączona mikroinstalacja☐– taki sam jak powyżej**

 1

ul. Słoneczna 12

 2

00-001 Warszawa

 3

działka nr 123/4

 4

obręb 001

 5

gmina Warszawa

5. Rodzaj źródła:** ☐ hydroenergia                 ☐ energia wiatru                  ☐ energia geotermalna ☐ energia promieniowania słonecznego  ☐ energia biogazu rolniczego     ☐ energia z biogazu ☐ energia biomasy                  ☐ energia z biopłynów            ☐ energia hydrotermalna ☐ inny ……………………………

Typ jednostki wytwórczej/przetwornicy          Moc          Liczba (szt.)

Panel fotowoltaiczny                       400W               10

Typ jednostki wytwórczej/przetwornicy          Moc          Liczba (szt.)

Typ jednostki wytwórczej/przetwornicy          Moc          Liczba (szt.)

Łączna moc zainstalowana              4 kW (maksymalnie 50)

6. Wniosek/zgłoszenie* dotyczy:** ☐ przyłączenia mikroinstalacji z wykorzystaniem instalacji projektowanego obiektu¹⁾ ☐ przyłączenia mikroinstalacji do instalacji istniejącego obiektu¹⁾ ☐ przyłączenia mikroinstalacji bezpośrednio do sieci (bez udziału instalacji obiektu¹⁾) ☐ aktualizacji danych przyłączonej mikroinstalacji ☐ zwiększenia mocy przyłączeniowej istniejącej instalacji ABC/123 (dotyczy istniejących obiektów¹⁾)

Typ instalacji odbiorcy końcowego:** ☐ jednofazowa ☐ trójfazowa

2024-03-15 (nie wcześniej niż 30 dni od daty dostarczenia zgłoszenia): ………………………..

¹⁾ Przez obiekt należy rozumieć odpowiednio nieruchomość, obiekt lub lokal, o których mowa w ust. 4.

7. Oświadczam, że:

1) jestem/nie jestem* prosumentem energii odnawialnej;

2) dane przedstawione w niniejszym zgłoszeniu/wniosku* odpowiadają stanowi faktycznemu;

3) posiadam wymagane certyfikaty (świadectwa) zgodności określone w dokumentach, o których mowa w ust. 13 pkt 3, na zastosowane w mikroinstalacji urządzenia;

4) zastosowane blokady uniemożliwiają współpracę źródła wytwórczego z siecią w przypadku zaniku napięcia z tej sieci (instalacja źródła wytwórczego zostanie automatycznie odłączona od sieci);

5) moduł wytwarzania energii nie został zaklasyfikowany do powstających technologii zgodnie z przepisami tytułu VI rozporządzenia Komisji (UE) 2016/31 z dnia 14 kwietnia 2016 r. ustanawiającego Kodeks sieci dotyczący wymogów w zakresie przyłączenia jednostek wytwórczych do sieci (Dz. Urz. UE L 112 z 27.04.2016, str. 1 i Dz. Urz. UE L 118 z 06.05.2019, str. 10), zwanego dalej „NC RfG”;

6) mikroinstalacja jest wybudowana zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej oraz spełnia wymogi techniczne i eksploatacyjne zawarte w art. 7a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716, z późn. zm.);

7) dokonując niniejszego zgłoszenia / składając wniosek*, działam na podstawie i w granicach aktualnego upoważnienia/pełnomocnictwa* do występowania w imieniu wnioskodawcy/zgłaszającego.

8. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam* się z: Instrukcja ruchu i eksploatacji sieci dystrybucyjnej

9. Dodatkowe uwagi wnioskodawcy/zgłaszającego*, w szczególności dotyczące okoliczności mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo funkcjonowania mikroinstalacji lub sieci: Brak uwag.

10. Energię wytworzoną w mikroinstalacji zamierzam spożytkować na:** ☐ potrzeby gospodarstwa domowego ☐ potrzeby związane z działalnością gospodarczą ☐ inne (np. potrzeby związane z zaopatrzeniem w energię budynków administracji publicznej szkół publicznych, szpitali publicznych lub organizacji pozarządowych)

11. Dodatkowo informuję, że energię elektryczną wytworzoną w mikroinstalacji i wprowadzoną do sieci dystrybucyjnej zamierzam zaoferować (w przypadku gdy składający nie zamierza skorzystać z przeznaczonego dla prosumentów mechanizmu określonego w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2021 r. poz. 610, z późn. zm.)):** ☐ Energa: ………………... (nazwa sprzedawcy) ☐ Tauron: ………………………….. (nazwa sprzedawcy) i w związku z tym wyrażam zgodę na przekazywanie danych zawartych w niniejszym zgłoszeniu/wniosku* ww. sprzedawcy.

²⁾ Dokumenty dotyczące zasad ruchu i eksploatacji sieci przedsiębiorstwa, na przykład broszura informacyjna.

12. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na rozpatrzenie wniosku w postaci elektronicznej (dotyczy wniosku złożonego w postaci papierowej).

13. Załączniki:

1) schemat instalacji elektrycznej przedstawiający sposób przyłączenia mikroinstalacji;

2) parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci, w tym specyfikacja techniczna / karty katalogowe urządzeń wytwórczych i przekształtnikowych;

3) certyfikat sprzętu spełniający wymagania NC RfG wydany przez upoważniony podmiot certyfikujący albo deklaracja zgodności w zakresie, jaki określono w warunkach i procedurach wykorzystania certyfikatów upublicznionych przez właściwego operatora systemu, lub sprawozdanie z testu zgodności realizowanego w trybie uproszczonym;

4) Potwierdzenie opłaty skarbowej;

5) umowa na zakup energii elektrycznej sprzedawcy (w przypadku gdy wnioskodawca/zgłaszający* zamierza sprzedawać energię elektryczną sprzedawcy wybranemu lub sprzedawcy zobowiązanemu);

6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 8d⁶ ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne;

7) oświadczenie instalatora potwierdzające jego kwalifikacje, zgodność wykonanego przyłącza z obowiązującymi przepisami i zasadami wiedzy technicznej;

8) Pełnomocnictwo.

14. Klauzula RODO przedsiębiorstwa energetycznego.

2024-03-01 Jan Kowalski

Informacje dla wnioskodawcy/zgłaszającego:

1. Podane informacje powinny być kompletne, poprawnie wypełnione, czytelne i nie zawierać błędów.

2. W przypadku konieczności uzupełnienia lub poprawy niniejszego wniosku/zgłoszenia przedsiębiorstwo energetyczne wzywa wnioskodawcę/zgłaszającego w terminie 7 dni do uzupełnienia braków formalnych.

3. Termin na uzupełnienie braków formalnych, o których mowa powyżej, wynosi co najmniej 30 dni.

4. OSD instaluje odpowiedni układ zabezpieczający i urządzenia pomiarowo-rozliczeniowe energii elektrycznej wprowadzanej do sieci przez mikroinstalację objętą niniejszym wnioskiem/zgłoszeniem.

Objaśnienia: * Należy skreślić niewłaściwe. ** Należy wstawić znak „x” we właściwe pole. *** Podanie wskazanych danych jest dobrowolne; podane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celów postępowania prowadzonego w ramach wniosku/zgłoszenia.