Zaświadczenie Płatnika Składek

Z-3a

 

 

 

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK

Pieczątka płatnika składek, jeśli ją posiadasz

 

Instrukcja wypełnianiaWypełnij to zaświadczenie i przekaż je do nas, jeśli osobie niebędącej pracownikiem mamy ustalić prawo do zasiłkuchorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Zanim wypełnisz zaświadczenie, zapoznaj się z Pouczeniem

 

Dane płatnika składek

7512457892

1234567890

Podaj, jeśli nie podałeś NIP

 

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP i REGON

 

Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON i PESEL

FIRMA "Przykładowa"

ul. Kwiatowa 1

00-001 Warszawa

Polska

 

 

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Dane osoby ubezpieczonej

98765432109

01 / 01 / 2023

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

 

Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Jan

Kowalski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 6

Z-3a

ul. Polna 2

20-002 Lublin

Polska

 

 

Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli Twój ubezpieczony chce otrzymywać wypłatę zasiłku na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tego pola,zasiłek wypłacimy ubezpieczonemu przekazem pocztowym na jego podany wyżej adres

12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Ubezpieczony występuje o:

    zasiłek chorobowy         zasiłek opiekuńczy       zasiłek macierzyński     świadczenie rehabilitacyjne

za okres

01.01.2023 - 15.01.2023 , seria i numer zaświadczenia lekarskiego: ABC/12345

Podaj okres od–do, oraz – jeśli ubezpieczony występuje o zasiłek chorobowy lub opiekuńczy z powodu sprawowania opieki nadchorym dzieckiem lub chorym członkiem rodziny – podaj serię i numer zaświadczenia lekarskiego, jeśli je znasz

Wniosek o zasiłek macierzyński złożył w dniu

10 / 02 / 2023

Podaj datę złożenia wnioskuo zasiłek macierzyński

Informacje o ubezpieczeniu

Czy jest objęty ubezpieczeniem:

w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczenie chorobowe)                     TAK      NIE

z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ubezpieczenie wypadkowe)          TAK      NIE

1) jako członek rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych

jako osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczeniu usług,2) do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia lub jako osoba współpracująca

3) jako osoba wykonująca umowę o pracę nakładczą

jako osoba wykonująca odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia4) wolności albo tymczasowego aresztowania

5) jako poseł lub senator pobierający uposażenie

6) jako osoba pobierająca stypendium sportowe

7) jako słuchacz Krajowej Szkoły Administracji Publicznej pobierający stypendium

jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na8) które została skierowana przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący, albo osoba pobierająca stypendiumna podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w okresie odbywania studiów podyplomowych

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 6

Z-3a