Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

Nazwa podmiotu realizującego świadczeniarodzinne:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie

Adres:

ul. Józefińska 1430-529 Kraków

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Część IDane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

Anna Kowalska

85031201234 12.03.1985 Polska

ul. Kwiatowa 12/5 505-123-456 (nieobowiązkowo)

Kraków 30-123

Kwiatowa 12 5

Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego na następujące dzieci:

Lp. Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia

1Jan Kowalski 19051201234 12.05.2019

2

3

4

5

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część IIOświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia rodzicielskiegoOświadczam, że:

a) powyższe dane są prawdziwe,

b) zapoznałam się z warunkami uprawniającymi do świadczenia rodzicielskiego,

c) nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres 12 miesięcy ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,

d) drugi z rodziców nie otrzymuje zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres 12 miesięcy ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,

e) osoba będąca rodziną zastępczą lub opiekunem faktycznym dziecka nie otrzymuje zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres 12 miesięcy ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego**);

f) dziecko nie zostało umieszczone w pieczy zastępczej, ***)

g) w związku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w związku z opieką nad tym samym dzieckiem nie ma ustalonego prawa do świadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2018 r. poz. 168, z późn. zm.),

h) nie przysługuje mi za granicą świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego chyba, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

i) nie podjęłam ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem,

j) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego, dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

k) matka dziecka nie urodziła dziecka, którego dotyczy wniosek w okresie 6 miesięcy pobierania zasiłku dla bezrobotnych lub w ciągu miesiąca po jego zakończeniu, lub w okresie przedłużenia pobierania zasiłku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2019 r. poz. 1482 z późn. zm.)****),

l) nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*****) w Niemczech, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego*****),

m) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 13 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*****) w Niemczech, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego******).

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Dotyczy osób, o których mowa w art. 35 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny zastępczej).

***) Nie dotyczy osób, o których mowa w art. 35 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny zastępczej).

****) Nie dotyczy osób, o których mowa w art. 35 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka, rodziny zastępczej, osoby, która przysposobiła dziecko).

*****) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

*****) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Unia Europejska.

.....................................................(15.10.2023, Anna Kowalska)

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia rodzicielskiego,w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, w tym również wprzypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicęRzeczypospolitej Polskiej, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić otych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależniepobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu wraz zodsetkami ustawowymi za opóźnienie.

.........................................................(15.10.2023, Anna Kowalska)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Akt urodzenia dziecka

2) Dowód osobisty

3) Zaświadczenie o zatrudnieniu męża

4)

Oświadczam, że jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywegooświadczenia.

................................ .................................................................................. (Kraków, 15.10.2023) (Anna Kowalska)

Pouczenie

Świadczenie rodzicielskie przysługuje:1) obywatelom Rzeczypospolitej Polskiej,2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.U. z 2018 r. poz. 2066, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli Ukrainy, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli Ukrainy przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli Ukrainy, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy− jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którymotrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczeniaspołecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowiąinaczej (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych(Dz.U. z 2020 r. poz. 111 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”).Świadczenie rodzicielskie przysługuje zgodnie z art. 17 ustawy: 1) matce albo ojcu dziecka, z uwzględnieniem art.17a ustawy; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do ukończenia 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10 roku życia; 3) rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do ukończenia 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10 roku życia; 4) osobie, która przysposobiła dziecko, w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do ukończenia 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10 roku życia.Świadczenie rodzicielskie przysługuje ojcu dziecka zgodnie z art. 17a ustawyw przypadku: 1) skrócenia okresu pobierania świadczenia rodzicielskiego na wniosek matki dziecka po wykorzystaniu przez nią tego świadczenia za okres co najmniej 14 tygodni od dnia urodzenia dziecka; 2) śmierci matki dziecka; 3) porzucenia dziecka przez matkę.

Świadczenie rodzicielskie przysługuje przez okres: 1) 52 tygodni – w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie, przysposobienia jednego dziecka lub objęcia opieką jednego dziecka, 2) 65 tygodni – w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia dwojga dzieci lub objęcia opieką dwojga dzieci, 3) 67 tygodni – w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia trojga dzieci lub objęcia opieką trojga dzieci, 4) 69 tygodni – w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia czworga dzieci lub objęcia opieką czworga dzieci, 5) 71 tygodni – w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia pięciorga i więcej dzieci lub objęcia opieką pięciorga i więcej dzieci (art. 18 ustawy).Świadczenie rodzicielskie przysługuje od dnia: 1) porodu – w przypadku matki lub ojca dziecka, 2) objęcia dziecka opieką, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10 roku życia – w przypadku opiekuna faktycznego dziecka lub rodziny zastępczej, 3) przysposobienia dziecka, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10 roku życia – w przypadku osoby przysposabiającej dziecko (art. 19 ustawy).W razie urodzenia dziecka przez kobietę pobierającą zasiłek dla bezrobotnych w okresie,o którym mowa w art. 73 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnieniai instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2019 r. poz. 1482 z późn. zm.), lub w ciągu miesiąca po jegozakończeniu, lub w okresie przedłużenia zasiłku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 tejustawy, świadczenie rodzicielskie przysługuje jednemu z rodziców w wysokości różnicy międzykwotą świadczenia rodzicielskiego, a kwotą pobieranego przez kobietę zasiłku dla bezrobotnychpomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych (art. 20 ustawy).Osobie uprawnionej do świadczenia rodzicielskiego przysługuje: 1) w tym samym czasie jedno świadczenie rodzicielskie bez względu na liczbę wychowywanych dzieci, 2) jedno świadczenie rodzicielskie w związku z wychowywaniem tego samego dziecka (art. 21 ustawy).Świadczenie rodzicielskie nie przysługuje, jeżeli: 1) co najmniej jeden z rodziców dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina zastępcza, otrzymują zasiłek macierzyński lub uposażenie za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego, 2) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej – w przypadku rodziców dziecka lub osoby, która przysposobiła dziecko, 3) jeden z rodziców dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina zastępcza, nie sprawują lub zaprzestali sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, w tym w związku z zatrudnieniem lub wykonywaniem innej pracy zarobkowej, które uniemożliwiają sprawowanie tej opieki, 4) w związku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w związku z opieką nad tym samym dzieckiem jest już ustalone prawo do świadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 16, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów, 5) osobie ubiegającej się o świadczenie rodzicielskie przysługuje za granicą świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 26 ustawy).W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń: 1) świadczenia rodzicielskiego lub 2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub 3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub 4) dodatku do zasiłku rodzinnego, z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub 5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 33 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam się z powyższym pouczeniem.

...................................................................................................... (Kraków, 15.10.2023 i Anna Kowalska)