Wniosek o objęcie refundacją leku
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dokument, formalności, lek, medycyna, organy, pełnomocnictwo, refundacja, termin, wniosek, wskazania, wsparcie finansowe
Wniosek o objęcie refundacją leku jest formalnym dokumentem składanym do odpowiednich urzędów celem uzyskania zwrotu kosztów zakupu leku, który jest refundowany. W dokumencie zawarte są szczegółowe informacje dotyczące leku, potrzeby jego stosowania oraz uzasadnienie wniosku o refundację.
numer wniosku
Wniosek-2023-12-01/123
Wniosek-2023-12-01/123
podpis pracownika
.94705:-7-7F?K>45-25;<9=3>?I-4-<0L3@5945-<26K=7/5?->59D-6FDL<-@5:
015>?3@95E7-1265693>65943-CD/45947/5E7A-/D27F<-G5=D>695E7
Wniosek-2023-12-01/123
Jan Kowalski
Jan Kowalski
Dyrektor
Dyrektor
Nr telefonu wnioskodawcy 123-456-789
Nr telefaksu wnioskodawcy 123-456-789
Adres poczty elektronicznej wnioskodawcy [email protected]
Upoważnienie do
reprezentowania wnioskodawcy w sprawie tego
wniosku. Upoważnienie do
Składania wniosków
Pełnomocnik do
Składania odwołań
Przyjmowania korespondencji
Udzielania odpowiedzi
Pełnomocnik do Reprezentowania firmy
XYZ Pharmaceuticals
Wskazania do stosowania
Leczenia choroby X
Wskazania do stosowania
czynnej
Prowadzenia badań klinicznych
Zatwierdzania dokumentacji
Warszawa 2023-12-01
Kraków 2023-12-01
Gdańsk 2023-12-01
Poznań 2023-12-01
2023-12-01 2023-12-01
2023-12-01 2023-12-01
2023-12-01 Przyjmowanie wniosków
2023-12-01 Rozpatrywanie wniosków
Nazwa leku Nazwa firmy
Nazwa choroby
Nazwa procedury 2023-12-01
Składanie wniosków Rozpatrywanie wniosków
dotyczy
Refundacji leku X
Objęcia refundacją
Stosowanie
leku
Lek X
refundowany
Termin
12 miesięcy
24 miesiące
termin
dodatkowego
6 miesięcy
Termin 12 miesięcy
36 miesięcy
rynkowej
Dodatkowego 6 miesięcy
Refundacja leku
12 miesięcy
Koszt leczenia
refundacyjnej
1000 PLN
wskazania
2000 PLN
Leczenie choroby
Refundacja kosztów
3000 PLN
4000 PLN
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie
12 miesięcy
5000 PLN
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie
24 miesiące
Nazwa leku Poziom Warunki Instrumenty
refundacji i ograniczenia dzielenia ryzyka
z dnia 2023-12-01 refundacji tak/nie
Refundacja leku
minimalna maksymalna
100 PLN 200 PLN
Polska
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka Brytania
USA
Kanada
Japonia
Chiny
Australia
Brazylia
Rosja
Indie
Meksyk
Indonezja
Turcja
Nigeria
Pakistan
Bangladesz
Etiopia
Egipt
Nazwa leku Rok 2023 Rok 2024
Refundacja leku
Propozycja instrumentu dzielenia ryzyka Tak Nie !
Dzielenie ryzyka
Polskiej Anna Nowak
Podpis wnioskodawcy Jan Kowalski
"R"Składanie wniosków
1)
T" Rozpatrywanie wniosków
W"Wysyłanie odpowiedzi
1) aktualny odpis z rejestru, do którego wnioskodawca jest wpisany,
Składanie dokumentów
-I"Przyjmowanie dokumentów
PI""Weryfikacja dokumentów
.I""Archiwizacja dokumentów
Składanie odwołań
HI"Przyjmowanie odwołań
FI""Rozpatrywanie odwołań
0I""Wysyłanie odpowiedzi na odwołania
\I"Udzielanie informacji
GI""Przygotowywanie raportów
28I"Monitorowanie procesu
!I"Analiza danych
BI"Przygotowywanie prezentacji
:I"Organizacja spotkań
%I" Kontakt z klientem
2-I"Współpraca z innymi działami
2PI""Zarządzanie projektami
............................................................... ....................................................................
" "Anna Nowak Jan Kowalski
do reprezentowania wnioskodawcy)
Podsumowując, Wniosek o objęcie refundacją leku jest kluczowym dokumentem dla osób ubiegających się o zwrot kosztów zakupu leku refundowanego. Poprawnie wypełniony wniosek zawiera istotne informacje niezbędne do rozpatrzenia sprawy przez właściwe organy i podejmowania decyzji w sprawie refundacji.